様式第１号
令和　 年　 月　 日
ひょうご住まいサポートセンター所長 様
（建物所有者）
住  所　 　         　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　  　 　　　　　　　　 　　　印

建物調査申請書

　私は、私の所有する下記建物について、修繕・再生の可能性等のアドバイスを受けたいので、古民家再生の専門家の派遣による建物調査を下記のとおり申請します。
記

１　申請建物概要
　　・調査建物名：（　　　邸の母屋など）
　　・建物所在地：
　　・建築年又は年代：
　　・平面規模（１階）：　　間×　　間又は約　　　㎡
・階数：平屋・２階建て・その他
　　・屋根：瓦葺き・茅葺き・茅葺きに鉄板かぶせ・その他
　　・用途：現在（住宅・住宅兼店舗・その他）／建設時（住宅・住宅兼店舗・その他）
　　・建物特長（わかれば記入して下さい。別紙に記入も可）

２　相談したいこと、アドバイスを受けたいこと、再生又は修理の予定など（別紙に記入も可）
　　　　

３　調査希望時期　　
令和　　年　　月　 （上・中・下旬）                      
                                                                               
４　連絡先
   住所                              　　     氏名                 ℡                                              
                                                                   
５　添付書類
・付近見取り図　　　・外観・内観カラー写真（各３点以上）

６　派遣を希望する古民家再生の専門家（ある場合は記入）
　　　氏　名
７　その他　　
　・兵庫県またはひょうご住まいサポートセンターは、調査結果をもとに、古民家再生を支援、促進する資料として活用する目的で、個人を特定できる情報を削除した古民家再生リスト・カルテを作成し公表する場合があります。（具体的な内容は事前にご説明いたします）
　・この申請書は、持参又は郵送により下記まで提出願います。
〒650-0044　神戸市中央区東川崎町１丁目１－３　神戸クリスタルタワー６階
ひょうご住まいサポートセンター所長