様式第１号

古民家再生の専門家登録申込書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　年　月　日

ひょうご住まいサポートセンター所長 様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                           
                                       　　　　   氏  名      　                 　 印

  古民家再生の専門家登録に関する要領第３条第２項の規定により、下記のとおり登録申込書を提出します。 なお、登録に当たっては、同要領及び古民家再生促進支援事業実施要綱の規定を遵守するとともに、下記の記載事項について情報提供することに同意します。
                            　　　　        
 ふりがな	 連絡先［自宅・勤務先・その他(          　　) ］	
 氏  名	 名  称	
 建築関係で保有資格等があれば書いて下さい。
・　　　　　　　　　　　（※２欄外を参照）
・
・	 所在地　〒	
	 電　話　（      　 ）    　－	
	 ＦＡＸ  （         ）      －	
	 E-MAIL：	
 経　歴　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　 ［生年月日：　　　 　年　　月　　日］      　年　　月
       年    月	
       年    月	
       年    月	
   　　　所　属　団　体	実　績（過去１０年間）

・
・
・
・	（古民家の調査）※３　
・
・	
	（設計又は施工）
○木造軸組工法（新築・増築）
・設　計　　件（　　　　　邸、　　　　邸ほか　計　　件）
　・施　工　　件（　　　　　邸、　　　　邸ほか　計　　件）
○古民家の改修・再生
　・設　計　　件（　　　　　邸、　　　　邸ほか　計　　件）
　・施　工　　件（　　　　　邸、　　　　邸ほか　計　　件）
○その他（茅葺き屋根の葺き替え、漆喰塗り替えなど）
　・施　工　　件（　　　　　邸、　　　　邸ほか　計　　件）	
派遣可能地域		
１.神戸地域  　  
２.阪神地域  　  
３.東北播磨地域　
４.中西播磨地域
５.但馬地域　
６.丹波地域
７.淡路地域
※上記から２カ所まで○を記入		
	上記実績で一緒に仕事をした人（設計の場合は大工さんなど。施工の場合は設計者）があれば下記に氏名を記載（４名まで）
・氏名　　　　　　　　　　　・氏名
・氏名　　　　　　　　　　　・氏名	
※１）古民家とは、この要領では、伝統的木造建築技術により建築された住宅でかつ完成後、概ね５０年以上のものとします。
※２）保有資格等の例：１級建築士、２級建築士、木造建築士、兵庫ヘリテージマネージャー、１級大工建築技能士、２級大工建築技能士、ひょうごの匠、神戸マイスター、大工育成塾指導棟梁
※３）古民家調査の実績の欄には、平成　年、どこで、どんな調査（養蚕農家調査、改修するために○○邸調査など）を行ったのか記入して下さい。