様式第１号
令和　 年　 月　 日
ひょうご住まいサポートセンター所長 様
住  所　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

建物調査申請書

　私は、下記建物について、修繕・再生の可能性等のアドバイスを受けたいので、古民家再生の専門家の派遣による建物調査を下記のとおり申請します。
記
１　申請建物概要
　　・調査建物名：（　　　邸の母屋など）
　　・建物所在地：
　　・建築年又は年代：
　　・平面規模（１階）：　　間×　　間又は約　　　㎡
・階数：平屋・２階建て・その他
　　・屋根：瓦葺き・茅葺き・茅葺きに鉄板かぶせ・その他
　　・用途：現在（住宅・住宅兼店舗・その他）／建設時（住宅・住宅兼店舗・その他）
　　・建物特長（わかれば記入して下さい。別紙に記入も可）

　　・建物所有者氏名
　　・建物所有者住所
　　・建物所有者の同意の有無（有・無）

２　相談したいこと、アドバイスを受けたいこと、再生又は修理の予定など（別紙に記入も可）

３　調査希望時期
令和　　年　　月　 （上・中・下旬）

４　連絡先
住所 　〒              　　　　                  氏名         　　　 　　　　        
電話番号     　      　　　　　　　　　　　　　　Ｅ-mail  　　　　 　　   　        

５　添付書類
・付近見取り図　　　・外観・内観カラー写真（各３点以上）

６　派遣を希望する古民家再生の専門家（ある場合は記入）
　　　氏　名

７　その他
　・兵庫県又はひょうご住まいサポートセンターは、古民家再生を支援、促進するための資料として、調査結果の内容を公表する場合がありますので、予めご了承ください（申請者を特定できる情報は削除します）。